Fiche d'inscription aux cours d'arbitrage (2012-2013)

Date limite : le 17 septembre 2012 pour bénéficier d'une éventuelle délocalisation des cours et le 15 octobre 2012 pour la formation classique à JAMBES.

Nom* :
Prénom* :
Date de naissance (JJ/MM/AAAA)* :
Rue* :
Numéro/boite* :
Code postal* :
Ville* :
Téléphone* :
E-mail* :
Coordonnées bancaires* :
Club* :
Armes choisies* :	Fleuret Épée Sabre
Formation théorique* :	J'assisterai Je n'assisterai pas
Formation pratique* :	J'assisterai Je n'assisterai pas
Arme pour la formation pratique :	Fleuret Épée Sabre
Commentaires éventuels :

Vous recevrez, par mail et dans les 10 jours qui suivent l'envoi de ce formulaire, une confirmation de votre inscription.
Cette confirmation est la seule preuve de votre demande d'inscription.
Si vous ne recevez pas de confirmation, merci le signaler directement à l'adresse suivante : arbitrage@escrime-ligue.be.